2009年10月27日下午，为不断增强护理人员的服务意识，减少和避免护理差错事故的发生，护理部召集全院护士长，召开了护理差错事故讨论分析会议，针对日常工作及各科上报的不安全因素评估表进行认真讨论和分析，查找工作中的不安全隐患，要求全院各护理单元提高警惕，把护理安全作为工作重点来抓，把差错事故消灭在萌芽状态。强调 “细节决定成败”在护理工作中显得尤为重要，对护理人员的护理行为起到了很好的警示作用。这让我有了很多的感想，结合平日的护理工作，做以下思考：
把安全放在护理的首位，是贯穿我们护理工作的思想。严防护理差错事故的发生，是每年工作的重点与核心。对于每个护士来说，每个班上病人平平稳稳，安全地把好每一个关，就是把基本工作做好了。
要确保护理工作的安全，我想就仅严格遵守各项规章制度是不够的。有人说：是人都会犯错误，不犯错误那是天使的梦想。我们不是天使，而只是白衣天使，所以我们只有努力地防止错误地发生。
一、突破思维定势。我们的思想往往很容易受思维定势的束缚，有时会在空间、方位、数字上，有一种既定的熟悉，正因为这种定势，会导致我们在护理工作上发生错误。有时，去给病人输液，我们凭习惯走到那个房间的床位，比如是35床，但你会觉得自己很熟悉了，肯定不会错。或许，我们也叫过病人的姓名了，但有些病人也不认真听，以为叫了名字就是他了，一旦是这样就要出错了。其实，核对病人的身份时，可以让病人自报名字，还可以通过核对床头卡，或者是与病人家属进行再次核对。
二、细节决定安全。有些时候，一些小细节往往会被我们忽略。在交接班中，我们可能已经认真地观察病人的输液情况了，但有些高渗的药物很容易外渗。或许，我们接班时观察输液是通畅的，输液局部皮肤也是完好的，但就在几分钟或几小时后，由于液体外渗而引起了局部皮肤的坏死。所以，观察这些高危病人的输液，不仅仅是交接班的事情，而是需要密切观察，间隔几分钟或半小时就要观察输液是否通畅，有无回血等。如发现有外渗的迹象，就应立即拔针重新注射，并做好局部皮肤的护理。
三、缺乏思考能力。护理工作的不断重复造成了我们对待事情很机械化，缺乏灵活与思考。有这样一个病人，腹部大手术回病房，病情危重，处于昏迷状态，全身有十几根管道，其中有呼吸管道、动脉测压管、胃管、深静脉穿刺管、创口引流管、导尿管等，这给护理工作带来了极大的挑战。在兼顾病人病情的同时还要及时上治疗，并且要做好危重护理的记录。可以说每分每秒都是忙碌的，然而对于那么多管道的护理，其中特别是引流管的护理，护士就要在确保管道安全的同时，还要按照管道护理的要求把每根管道的位置放好，并记录引流量。量多量少，都是值得思考的。而且，每种引流量的范围是不一样的，多少的量算多，多少的量又算少，都要很明确，并在适当的时候向医生汇报。所以，护理工作是需要时时刻刻去思考与判断的。
四、惰性造成后果。我们或许按照三查七对去做事情了，但是人都会有惰性，或许有时就想偷懒一下，可护理工作又是容不得半点懒惰的。如病房里有一个一级护理的病人，需要我们半小时或是一小时去观察病人的病情变化，而护士也是每隔半小时或一小时就去看病人了，而病情都很稳定，护士就放松了了警惕，到下次该去看病人的时间觉得没必要去了，往往病人的病情就发生了变化。很多意外都是发生在我们疏乎的时候。所以，必须去掉我们内心的惰性，把每一次的护理工作做好，才能保证班上病人的安全。
五、凭感觉做事情。如果说护理是一门艺术，那也一定是一门理性的艺术，在操作上容不得半点感性。一次，一位护士实习生听到电铃后，准备拿起病人的液体去更换，但她还算是细心，先看一看输液瓶上的药名及加药者有无签名，她发现液体瓶上没签名就问老师这瓶液体有没有加过药，老师说上面没有的签名你先询问一下治疗班的老师吧。她又再看了看液体瓶里似乎像是加了药就跟老师说：“我感觉她是加过药的。”老师说：“这可不能凭感觉，而应该是确定里面是加过药的，并有加药者的签名。”她拿着这瓶液体去问了问治疗班的老师，结果还真是没加过药。好险啊，差点就让病人直挂空液体了。所以护理工作万万不可以凭感觉行事。
会后，各护理单元组织护理人员进行了讨论，对照案例和自己的职业操守、护理操作是否规范，深感这次教育是及时和必要的。护理人员一致表示在今后的医疗行为中要更加规范，体现人性化的护理服务，真正做到以病人为中心，为病人提供优质的护理服务。（护理工作部 张淑林 供稿）
听《护理差错事故案例分析》有感
时间：2009-11-12
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发布来源：陕西中医药大学第二附属医院
作者：陕西中医药大学第二附属医院
